Проявлением гипербилирубинемии, то есть повышенной концентрации уровня билирубина в крови, является желтушное окрашивание кожных покровов. Популярное название этого состояния – желтуха. По современным классификациям, выделяют более 50 причин ее развития.
В зависимости от возраста пациентов они значительно отличаются. Самое грозное осложнение избыточной концентрации пигмента в крови – билирубиновая энцефалопатия, или ядерная желтуха, для которой характерны тяжелые неврологические проявления.
Причины возникновения патологии
Ядерная желтуха – поражение центральной нервной системы, которое развивается в связи с токсическим влиянием высокого уровня непрямого билирубина. Чтобы понимать, что происходит, стоит разобраться, что такое билирубин и основы его обмена в организме.
До 75 % билирубина образуется после разрушения гемоглобина, источники еще 25 % – миоглобин и ферменты. Сначала синтезируется непрямой билирубин, который хорошо растворяется в жирах и плохо в воде. Он соединяется со специальным белком альбумином и попадает в печень. Пройдя еще несколько этапов, он поступает в желчные пути уже в виде прямого билирубина.
Это совершенно нетоксичное вещество, хорошо растворимое в воде, которое с желчью выводится в просвет кишечника и удаляется с мочой и калом. При повышенной концентрации непрямой билирубин проникает в головной мозг и поражает его. Название «ядерная желтуха» красноречивое – оно говорит об окрашивании билирубином ядерных структур головного мозга.
Обмен билирубина новорожденных детей значительно отличается от обмена у взрослых. Это объясняется несовершенностью ферментных систем ребенка, повышенным уровнем гемоглобина в крови в норме и его естественным умеренным распадом. Только к трехмесячному возрасту формируются ферментные системы печени. О том, что желтуха у новорожденных приобрела аномальное течение, свидетельствуют:
- уровень билирубина выше 220 мкмоль/л;
- желтушность кожи появилась в первый день или после двух недель жизни;
- ежечасный прирост билирубина на 5 единиц;
- длительность более двух недель.
Интересно, что вероятность развития патологии у недоношенных детей (до 32 недель гестации) составляет 25%, а у младенцев, родившихся в срок, только – 2%. Это еще раз подтверждает, что в основе заболевания лежит незрелость системы ферментов.
Билирубиновая энцефалопатия у новорожденных способна возникнуть по следующим причинам:
- Повышенное разрушение гемоглобина у ребенка, или гемолиз. Развивается из-за гемолитической болезни новорожденного, резус-конфликта, массивного кровоизлияния, передозировки витамина К, наследственной анемии с дефектами эритроцитов.
Нарушение связывания билирубина, то есть превращение из непрямого в прямой. Такой механизм характерен при нарушении обмена веществ (фруктоземия, галактоземия), приеме лекарственных препаратов, высокой кишечной непроходимости.
- Нарушение выведения связанного билирубина. Например, при врожденных пороках желчевыводящих путей, муковисцидозе, опухолевых инфильтратах.
- Смешанное происхождение: врожденные инфекции, бактериальные осложнения у ребенка, сахарный диабет у матери.
Поражение нервной системы происходит при концентрации билирубина более 340 мкмоль/л у доношенных детей и 220-270 мкмоль/л – у недоношенных. Но имеет значение не только уровень билирубина, но и время, на протяжении которого сохраняются высокие значения показателя.
Формирование ядерной желтухи у взрослых возможно, но встречается намного реже. Это может произойти при:
- тяжелом течении наследственной гемолитической анемии;
- нарушении проходимости желчных путей, чаще закупорке камнем или опухолью;
- сепсисе;
- переливании крови, неподходящей по группе или резус-фактору.
Клиническая картина и методы диагностики
В течение заболевания выделяют четыре стадии, которые поэтапно сменяют друг друга и имеют различные признаки:
- На первой стадии развиваются у новорожденных симптомы астении. Ребенок вялый, плач носит монотонный характер, снижается аппетит, возможен полный отказ от сосания груди. Мышечный тонус слабый.
При второй стадии у ребенка проявляются признаки поражения нервной системы. Мышечный тонус повышен (так называемый гипертонус): конечности согнуты в суставах, плотно приведены к телу, возникает ригидность затылочных мышц. Характерна лихорадка, до высоких значений, учащенное сердцебиение, частое и поверхностное дыхание.
- Третья стадия – это этап ложного улучшения. Клинические симптомы практически разрешаются, самочувствие ребенка восстанавливается. Этот период наступает примерно на 10 сутки. Но он носит временный характер и сменяется последующим ухудшением.
- На втором месяце жизни ядерная желтуха новорожденных проявляется в полном объеме. На первый план выходит неврологическая симптоматика. Ребенок задерживается в физическом и нервно-психическом развитии по отношению к своим сверстникам.
При появлении первых настораживающих симптомов у ребенка нужно обратиться к специалисту. Своевременная диагностика позволит выявить заболевание на ранних этапах и провести соответствующее лечение, что позволит предотвратить поражение мозга и развитие грубого неврологического дефицита.
Диагностика билирубиновой энцефалопатии комплексная и включает:
-
изучение истории заболевания. Обращают внимание на семейную предрасположенность, случаи удаления селезенки, группу и резус-фактор родителей и ребенка, течение предыдущих беременностей у матери, случаи спонтанных абортов и выкидышей, перенесенные травмы и операции, переливания компонентов крови, наличие сахарного диабета и других соматических заболеваний.
Врач уточняет, с каким весом и ростом родился ребенок, нет ли признаков гипотрофии и внутриутробного инфицирования, балл по шкале Апгар при рождении, тип вскармливания ребенка (грудное молоко или смеси);
- осмотр ребенка педиатром. Оценивают окраску кожных покровов и слизистых оболочек, наличие кровоизлияний и синяков, повышенной кровоточивости, цвет кала и мочи;
- оценка неврологического статуса. Проводится врачом-неврологом;
- лабораторная диагностика. Включает анализ периферической крови, мазок крови, изучение группы и резус-фактора ребенка и матери. Биохимический анализ необходим для определения уровня билирубина и его фракций, белков крови, ферментов печени. Для исключения наследственных анемий выполняют тест осмотической резистентности эритроцитов. Если предполагается инфекционное происхождение желтухи, выполняют ИФА и ПЦР к вирусным возбудителям. Потовый тест проводят детям с подозрением на муковисцидоз;
- инструментальная диагностика. Это УЗИ печени и желчного пузыря, холангиография, дуоденальный тест для исключения атрезии (отсутствия) желчевыводящих путей.
Такой комплексный подход к диагностике позволяет в кратчайшие сроки выявить причину желтухи у ребенка, исключить ее и, значит, препятствовать поражению головного мозга. Уже на этапе диагностики приступают к лечению гипербилирубинемии.
к оглавлению ↑Принципы терапии и прогнозы
Перед началом терапии нужно обязательно определиться с типом вскармливания новорожденного. При гемолитических анемиях, нарушениях обмена веществ ребенок переходит на адаптированные смеси, грудное молоко исключается.
Методы лечения можно разделить на 3 группы:
- направленные на предупреждение роста концентрации билирубина;
- повышающие скорость его выведения;
- влияющие непосредственно на причину гипербилирубинемии.
Оптимальный метод, признанный в медицине – фототерапия. Используют специальные лампы синего света, который способствует превращению непрямого билирубина в прямой.
Ее проводят практически непрерывно, делая паузы для кормления ребенка и переодевания подгузника. При нахождении под лампой синего света у ребенка обязательно должны быть прикрыты глаза и паховая область!
При наличии у ребенка рвоты, срыгивания, жидкого стула, отказа от еды и питья, потерь жидкости при фототерапии проводят инфузионную терапию физиологическим раствором и глюкозой. Для ускорения выведения токсинов из организма назначают энтеросорбенты (Смекта, Полисорб, Энтеросгель). Для улучшения ферментного обмена печени применяют Фенобарбитал. Но его использование в наши дни стоит под вопросом. Многие неонатальные центры отказались от этого средства. Для снижения явлений застоя желчи применяют препараты урсодезоксихолевой кислоты (Урсофальк).
Заменное переливание крови проводят только в крайнем случае, когда неэффективны консервативные методы. Единственное абсолютное показание сегодня – отечно-желтушная форма гемолитической болезни новорожденного.
При подборе правильной тактики лечения симптомы желтухи проходят, негативные последствия для здоровья оказываются минимальными. При отсутствии терапии и прогрессировании ядерной желтухи возникает отставание в умственном и физическом развитии, страдают когнитивные функции. В последующем проявляются так называемые экстрапирамидальные нарушения: расстройства дыхания и глотания, которые могут стать причиной летального исхода.
