Повышения билирубина у новорожденных и взрослых: какие симптомы и что делать?

Проявлением гипербилирубинемии, то есть повышенной концентрации уровня билирубина в крови, является желтушное окрашивание кожных покровов. Популярное название этого состояния – желтуха. По современным классификациям, выделяют более 50 причин ее развития.

В зависимости от возраста пациентов они значительно отличаются. Самое грозное осложнение избыточной концентрации пигмента в крови – билирубиновая энцефалопатия, или ядерная желтуха, для которой характерны тяжелые неврологические проявления.

Причины возникновения патологии

Ядерная желтуха – поражение центральной нервной системы, которое развивается в связи с токсическим влиянием высокого уровня непрямого билирубина. Чтобы понимать, что происходит, стоит разобраться, что такое билирубин и основы его обмена в организме.

До 75 % билирубина образуется после разрушения гемоглобина, источники еще 25 % – миоглобин и ферменты. Сначала синтезируется непрямой билирубин, который хорошо растворяется в жирах и плохо в воде. Он соединяется со специальным белком альбумином и попадает в печень. Пройдя еще несколько этапов, он поступает в желчные пути уже в виде прямого билирубина.

Это совершенно нетоксичное вещество, хорошо растворимое в воде, которое с желчью выводится в просвет кишечника и удаляется с мочой и калом. При повышенной концентрации непрямой билирубин проникает в головной мозг и поражает его. Название «ядерная желтуха» красноречивое – оно говорит об окрашивании билирубином ядерных структур головного мозга.

Обмен билирубина новорожденных детей значительно отличается от обмена у взрослых. Это объясняется несовершенностью ферментных систем ребенка, повышенным уровнем гемоглобина в крови в норме и его естественным умеренным распадом. Только к трехмесячному возрасту формируются ферментные системы печени. О том, что желтуха у новорожденных приобрела аномальное течение, свидетельствуют:

• уровень билирубина выше 220 мкмоль/л;
• желтушность кожи появилась в первый день или после двух недель жизни;
• ежечасный прирост билирубина на 5 единиц;
• длительность более двух недель.

Интересно, что вероятность развития патологии у недоношенных детей (до 32 недель гестации) составляет 25%, а у младенцев, родившихся в срок, только – 2%. Это еще раз подтверждает, что в основе заболевания лежит незрелость системы ферментов.

Билирубиновая энцефалопатия у новорожденных способна возникнуть по следующим причинам:

1. Повышенное разрушение гемоглобина у ребенка, или гемолиз. Развивается из-за гемолитической болезни новорожденного, резус-конфликта, массивного кровоизлияния, передозировки витамина К, наследственной анемии с дефектами эритроцитов.
2. Нарушение связывания билирубина, то есть превращение из непрямого в прямой. Такой механизм характерен при нарушении обмена веществ (фруктоземия, галактоземия), приеме лекарственных препаратов, высокой кишечной непроходимости.
3. Нарушение выведения связанного билирубина. Например, при врожденных пороках желчевыводящих путей, муковисцидозе, опухолевых инфильтратах.
4. Смешанное происхождение: врожденные инфекции, бактериальные осложнения у ребенка, сахарный диабет у матери.

Поражение нервной системы происходит при концентрации билирубина более 340 мкмоль/л у доношенных детей и 220-270 мкмоль/л – у недоношенных. Но имеет значение не только уровень билирубина, но и время, на протяжении которого сохраняются высокие значения показателя.

Формирование ядерной желтухи у взрослых возможно, но встречается намного реже. Это может произойти при:

• тяжелом течении наследственной гемолитической анемии;
• нарушении проходимости желчных путей, чаще закупорке камнем или опухолью;
• сепсисе;
• переливании крови, неподходящей по группе или резус-фактору.

Клиническая картина и методы диагностики

В течение заболевания выделяют четыре стадии, которые поэтапно сменяют друг друга и имеют различные признаки:

1. На первой стадии развиваются у новорожденных симптомы астении. Ребенок вялый, плач носит монотонный характер, снижается аппетит, возможен полный отказ от сосания груди. Мышечный тонус слабый.
2. При второй стадии у ребенка проявляются признаки поражения нервной системы. Мышечный тонус повышен (так называемый гипертонус): конечности согнуты в суставах, плотно приведены к телу, возникает ригидность затылочных мышц. Характерна лихорадка, до высоких значений, учащенное сердцебиение, частое и поверхностное дыхание.
3. Третья стадия – это этап ложного улучшения. Клинические симптомы практически разрешаются, самочувствие ребенка восстанавливается. Этот период наступает примерно на 10 сутки. Но он носит временный характер и сменяется последующим ухудшением.
4. На втором месяце жизни ядерная желтуха новорожденных проявляется в полном объеме. На первый план выходит неврологическая симптоматика. Ребенок задерживается в физическом и нервно-психическом развитии по отношению к своим сверстникам.

При появлении первых настораживающих симптомов у ребенка нужно обратиться к специалисту. Своевременная диагностика позволит выявить заболевание на ранних этапах и провести соответствующее лечение, что позволит предотвратить поражение мозга и развитие грубого неврологического дефицита.

Диагностика билирубиновой энцефалопатии комплексная и включает:

• изучение истории заболевания. Обращают внимание на семейную предрасположенность, случаи удаления селезенки, группу и резус-фактор родителей и ребенка, течение предыдущих беременностей у матери, случаи спонтанных абортов и выкидышей, перенесенные травмы и операции, переливания компонентов крови, наличие сахарного диабета и других соматических заболеваний.

  Врач уточняет, с каким весом и ростом родился ребенок, нет ли признаков гипотрофии и внутриутробного инфицирования, балл по шкале Апгар при рождении, тип вскармливания ребенка (грудное молоко или смеси);

• осмотр ребенка педиатром. Оценивают окраску кожных покровов и слизистых оболочек, наличие кровоизлияний и синяков, повышенной кровоточивости, цвет кала и мочи;
• оценка неврологического статуса. Проводится врачом-неврологом;
• лабораторная диагностика. Включает анализ периферической крови, мазок крови, изучение группы и резус-фактора ребенка и матери. Биохимический анализ необходим для определения уровня билирубина и его фракций, белков крови, ферментов печени. Для исключения наследственных анемий выполняют тест осмотической резистентности эритроцитов. Если предполагается инфекционное происхождение желтухи, выполняют ИФА и ПЦР к вирусным возбудителям. Потовый тест проводят детям с подозрением на муковисцидоз;
• инструментальная диагностика. Это УЗИ печени и желчного пузыря, холангиография, дуоденальный тест для исключения атрезии (отсутствия) желчевыводящих путей.

Такой комплексный подход к диагностике позволяет в кратчайшие сроки выявить причину желтухи у ребенка, исключить ее и, значит, препятствовать поражению головного мозга. Уже на этапе диагностики приступают к лечению гипербилирубинемии.

Принципы терапии и прогнозы

Перед началом терапии нужно обязательно определиться с типом вскармливания новорожденного. При гемолитических анемиях, нарушениях обмена веществ ребенок переходит на адаптированные смеси, грудное молоко исключается.

Методы лечения можно разделить на 3 группы:

• направленные на предупреждение роста концентрации билирубина;
• повышающие скорость его выведения;
• влияющие непосредственно на причину гипербилирубинемии.

Оптимальный метод, признанный в медицине – фототерапия. Используют специальные лампы синего света, который способствует превращению непрямого билирубина в прямой.

Ее проводят практически непрерывно, делая паузы для кормления ребенка и переодевания подгузника. При нахождении под лампой синего света у ребенка обязательно должны быть прикрыты глаза и паховая область!

При наличии у ребенка рвоты, срыгивания, жидкого стула, отказа от еды и питья, потерь жидкости при фототерапии проводят инфузионную терапию физиологическим раствором и глюкозой. Для ускорения выведения токсинов из организма назначают энтеросорбенты (Смекта, Полисорб, Энтеросгель). Для улучшения ферментного обмена печени применяют Фенобарбитал. Но его использование в наши дни стоит под вопросом. Многие неонатальные центры отказались от этого средства. Для снижения явлений застоя желчи применяют препараты урсодезоксихолевой кислоты (Урсофальк).

Заменное переливание крови проводят только в крайнем случае, когда неэффективны консервативные методы. Единственное абсолютное показание сегодня – отечно-желтушная форма гемолитической болезни новорожденного.

При подборе правильной тактики лечения симптомы желтухи проходят, негативные последствия для здоровья оказываются минимальными. При отсутствии терапии и прогрессировании ядерной желтухи возникает отставание в умственном и физическом развитии, страдают когнитивные функции. В последующем проявляются так называемые экстрапирамидальные нарушения: расстройства дыхания и глотания, которые могут стать причиной летального исхода.