Процедура тромболизиса при острой ишемии мозга

Тромболизис — это вид фармакологического лечения, направленного на лизис (растворение) кровяного сгустка, перекрывшего русло сосуда, под воздействием различных ферментов и последующее восстановление циркуляции крови по кровеносному сосуду.

Инсульт – тяжелое нарушение функции мозга (очаговое или общее), развивающееся быстро и часто приводящее к инвалидизации или гибели больного.

При ишемической форме происходит не разрыв и кровоизлияние (как при геморрагической), а уменьшение или полное перекрытие кровоснабжения конкретного участка мозга с отмиранием клеток. Формируется церебральный инфаркт – область некроза (омертвения) ткани из-за дефицита кровоснабжения.

Что такое тромболизис?

В основу тромболитической терапии заложено медицинское понятие так называемой пенумбры.

При развитии апоплексического удара необратимые повреждения получает только часть клеток – ишемическое ядро – участок омертвевших тканей, к которому полностью был перекрыт кровоток.

Вокруг самого ядра расположена объемная область – пенумбра, функционирование которой нарушено, но клетки этой области сохраняют жизнеспособность еще несколько часов, находясь без кислорода и питания.

Тромболизис при ишемическом инсульте используется, чтобы быстро растворить перекрывающий артерию тромб, возобновить кровоснабжение еще живых клеток и активизировать их функционирование.

Но процедура имеет ограничение по времени – максимум 6 часов с момента образования тромба.

Показания к проведению при инсульте

Проведение процедуры при острой ишемии мозга имеет четкие показания:

1. Отсутствие заметного улучшения состояния пациента до начала процедуры.
2. Возрастная группа – старше 18 лет.
3. Подтвержденный диагноз ишемической патологии или выраженные признаки неврологического и церебрального расстройства (нарушение движений, речи, спутанность восприятия, парез лицевой, выраженная мышечная слабость с одной стороны туловища).
4. Временной интервал не более 3 – 6 (максимально для селективного вида) часов от первых проявлений апоплексии до проведения процедуры.
5. Исключение диагноза геморрагического инсульта (отсутствие кровоизлияния согласно данным компьютерной томографии).

Особенности и виды тромболитической терапии

Основная задача процедуры – восстановление проходимости русла закупоренного сгустком сосуда, восстановление функционирования значительной массы клеток в зоне пенумбры.

Тромболитическая терапия разрешена к применению исключительно при ишемической форме инсульта, абсолютно противопоказана при геморрагическом мозговом ударе (кровоизлиянии по причине разрыва артерии) и дает положительный результат в интервале от 0 до 6 часов с начала формирования тромба.

Для проведения процедуры тромболизиса сегодня предусмотрены два метода: системный и селективный.

Системный метод применяется, если не существует достоверной информации о месте расположения тромба. Препарат вводят в вену, и он распределяется по всей сосудистой системе, растворяя кровяные сгустки.

Выполняется после всех диагностических обследований, включая осмотр невролога, обязательную компьютерную томографию с целью исключить возможное геморрагическое поражение с кровоизлиянием.

В качестве рассасывающего фермента чаще применяют Актилизе (rt-PA) в дозировке из расчета 0,9 мг на 1 килограмм веса больного. Часть препарата (10%) вводится  в вену шприцем, остальной объем – внутривенно с использованием капельницы (продолжительность инфузии – 60 минут).

Медицинская статистика и анализ доказывают, что этот метод эффективен и дает положительный результат в интервале до 6 часов после наступления церебральной ишемии.

Недостатки такого метода:

• проводится только после детального обследования, при котором происходит потеря времени на возможность оживления клеток пенумбры;
• имеет больше ограничений к проведению (незадолго до мозгового удара больной перенес операцию и много других, основные из которых уже были названы);
• использование высокой дозы медикамента при системном тромболизисе способно привести к осложнениям — переходу ишемии в геморрагическую форму (кровоизлияние).

Селективный (локальный, внутриартериальный, катетерный) метод предусматривает введение лекарства через катетер в русло пораженного сосуда прямо в область локализации тромба. Процедура выполняется в ангиографическом операционном кабинете.

Проводится путем длительного (до 2 часов) инфузионного введения Урокиназы или Актилизе в место нахождения сгустка (под церебральным ангиографическим контролем).

Селективный вид имеет значительные преимущества:

• способ  малоинвазивный (без рассечения тканей);
• метод точный и безопасный, поскольку проводится под постоянным контролем рентгена;
• лекарство вводится сразу в область перекрытия сосуда и воздействует прямо на тромб;
• доза препарата гораздо ниже, что значительно уменьшает вероятность кровотечений, внутричерепных кровоизлияний и других негативных проявлений;
• производится дополнительное разрушение тромботических масс микрокатетером;
• нахождение катетера в перекрытом сосуде позволяет с помощью ангиографии отслеживать ступенчатый процесс растворения сгустка и восстановления циркуляции крови в русле артерии (так называемой реканализации).

Противопоказания

Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте имеет целый ряд противопоказаний, которые предотвращают угрозу осложнений для пациента.

Абсолютные противопоказания:

• незначительные и быстро проходящие признаки неврологической патологии (улучшение состояния);
• повторное расстройство мозгового кровообращения;
• церебральное кровоизлияние согласно данным томографии, новообразования, абсцессы;
• сосудистая мальформация у пациента (патологическое соединение церебральных вен, артерий);
• состояние комы;
• эпилептический приступ в начале болезни (необходимо проведение дифференциальной диагностики);
• остановка сердца, перенесенная в последние 10 дней;
• подозрение на кровоизлияние в полость между паутинной и мягкой мозговыми оболочками по причине разрыва аневризмы.

Относительные противопоказания:

• случаи тяжелых повреждений свода черепа, ушиба головы за три последних месяца;
• полостная хирургическая операция, незначительное оперативное вмешательство в течение последних двух недель (в том числе люмбальная и артериальная пункции, биопсия печени, почек, дренирование плевральной полости);
• вынашивание плода, двухнедельный послеродовой период, вскармливание младенца грудным молоком;
• варикозное расширение вен пищевода;
• геморрагический диатез;
• гемодиализ;
• острые кровотечения в кишечнике, пищеводе, желудке, легких, мочевыводящих путях за последние 20 дней;
• тяжелые болезни печени — гепатит, цирроз, недостаточность функции печени;
• болезни почек в тяжелой форме;
• нарушение коагуляционных свойств крови в сторону гипокоагуляции (показатель коагулограммы ПТВ превышает 15 – риск значительной кровопотери);
• отклонение от нормы уровня глюкозы крови (гипо– или гипергликемия).

Препараты, используемые для проведения процедуры

Препараты для рассасывания тромботических масс, перекрывающих русло сосуда, – тромболитики – вводятся внутривенно с точно назначенной скоростью.

Это следующие лекарственные средства:

1. Стрептокиназа и Урокиназа – самые простые и недорогие медикаменты. Вызывают серьезные аллергические реакции, поэтому применяются по возможности не чаще одного раза.
2. Анистреплаза, Метализе, Тенектеплаза — более современные средства III поколения, не провоцирующие аллергических проявлений и разрешенные для струйного введения.
3. Алтеплаза, Актилизе — наиболее эффективные и безопасные тромболитики, быстро облегчающие состояние больного в короткие сроки и в разы повышающие выживание. Актилизе, применяемый в интервале 5 – 6 часов после развития признаков инсульта, с подтвержденной достоверностью улучшает состояние больных острой ишемией мозга.
4. Проурокиназа — результативное и быстродействующее средство для тромболизиса, однако опасное ввиду высокой вероятности церебрального кровоизлияния.

Ориентировочная стоимость в аптечной сети РФ:

1. Стрептокиназа 1 флакон 1.5 млн. МЕ – (Белмедпрепараты, РУП, Беларусь) от 6 918 руб.
2. Метализе флакон, 50 мг (Берингер Ингельхайм, Австрия) – примерная стоимость от 56 000 до 64 450 руб.
3. Актилизе – флаконы 50 мг лиофилизата для инфузионного раствора – 26 795 руб. (Берингер Ингельхайм, Германия).

Если наблюдаются внезапное онемение лица с одной стороны, перекос лицевых мускулов, слабость, неподвижность конечностей на одной стороне тела, нарушение речи, незамедлительно следует вызвать «скорую» и требовать немедленную госпитализацию в специализированный центр по лечению инсультов в городе или в больницу, где имеется нейрохирургическое отделение.

Только там есть возможность проведения тромболитической терапии в блоке интенсивной терапии с ангиографией.

Чем меньше прошло времени от начала болезни до начала процедуры тромболизиса, тем выше вероятность полного рассасывания тромба и восстановления мозгового кровоснабжения. Временной интервал до 2 часов – наилучшее время, чтобы спасти близких.